MHren genetika
Sarkomeroaren eritasuntzat hartzen da, haren gene arduradun guztiek sarkomero-proteinak kodifikatzen dituztelako. Gaixotasuna gene horien mutazioen ondorioz agertzen da. Patroi autosomiko menderatzailearen arabera heredatzen denez gero, identifikatutako gaixoaren familiaren historia eta lehen graduko ahaideen azterketa saihestezinak dira, noizbehinkako kasuak ere agertu arren; baina azken hauek ere jatorri genetikoa dute, sarkomero-geneetan de novo mutazioak agertzearen ondorioz, etorkizunean ondorengoei era autosomiko menderatzailean igortzen zaizkien mutazioak, hain zuzen ere.

Norbanako bakoitzak gene bakoitzeko bi kopia ditu, alelo izenekoak. Eritasun autosomiko menderatzailearen kasuan, alelo anormal bakarra agertzea nahikoa da eritasuna eragiteko; eritasun autosomiko errezesiboen kasuan, alelo bien anormaltasuna behar da eritasuna eragiteko. MH, hortaz, konplexutasun genetiko zabalekoa da, locus (8 gene) asko dituena, gene bakoitza mutazio askoren arduraduna izan daitekeelarik.

Mutazio gehien pairatzen duten geneak _-MCHC (norabide akastun motako mutazioak), MBPC (delekzio motako mutazioak) eta Bihotzeko T troponina dira (norabide akastun motako mutazioak). Halaber, _-tropomiosina, Bihotzeko I troponina, Kate arineko proteina arautzaile funtsezkoak (MLC-1 eta MLC-2) eta Bihotzeko aktina MH gutxiagotan eragiten duten geneak dira. Sortutako proteina mutanteak, sarkomeroari erantsirik, uzkurdura-disfuntzioa eragiten du. Mutazio batzuek pronostiko txarragoa dute, beste batzuek sintoma larriagoak eragiten dituzte, eta beste batzuek eritasunaren agerpen berantiarragoa iragartzen dute; gainera, mutazio berak adierazpen fenotipiko ezberdinak eman ditzake eta mutazio ezberdinek klinika bera eragin dezakete. Beraz, heterogeneotasun genetikoa zabal-zabala da.

MHren fenotipo patologikoa da bihotzeko miozitoen hipertrofia eta desantolatzea (disarray), kolageno-gordailuen gehitzea eta arteria koronarioen barne-barneko geruzaren hipertrofia.

MH familiarra gaixotasun autosomiko menderatzailea da, zeinetan erasandakoen ondorengoek probabilitateen % 50 daukaten gaitza garatzeko. Azterketa genetikoek arriskuan dauden norbanakoen % 50 identifikatuko lukete.

MHren karakterizazio genetikoa odol periferikoaren linfozitoak ikertuz egin daiteke. Baina, teknologia sofistikatua eta garestia denez gero, diagnostiko genetikoa ezin dugu oraindik erabili ohiko praktika klinikoan.

Bere ezaugarri morfologiko nagusiak jatorri ezezaguneko ezker-bentrikuluko hipertrofia asimetrikoa (trenkadan, hain zuzen, gehienbat) edo simetrikoa eta funtzio sistoliko bikaina dira. Bentrikulu barruko gradienteak, garrantzi handikoak izan arren, ez dira beti hautematen (miokardiopatia hipertrofiko buxatzaileak eta ez-buxatzaileak), eta nahaste diastolikoek (ezker-bentrikuluaren zurruntasunaren ondorioz) ere klinikari eragiten diote proportzio handiz.

Gaixo hauek aztertzean, helburu klinikoa hirukoitza da: irizpide diagnostikoak finkatzea, sintomak hobetzea eta bat-bateko heriotzari aurrea hartzea.

Klinika
Adierazpen klinikoa zabala da oso, sintomarik gabeko egoeraren eta bihotz-gutxiegitasun larriaren artekoa, eta sintomarik usuenak arnasestua, angina, takikardiak eta sinkopeak dira. Hala ere, sintoma hauek beste gaixotasun kardiobaskularretan ere ager daitezke eta askoz espezifikoagoa da sinkopeak gazte ordura arte asintomatikoengan agertzea, patologia hau ikertzera behartzen duelako zeinu horrek.



Elektrokardiograma
Oso anormala izaten da gehienetan: ezker-aurikularen hipertrofia, ezker-bentrikuluaren hipertrofia (Q uhinak, QRSren zabaltzea), birpolarizazioaren alterazioak, His-en balaren adar-blokeoak, etab. Gaixotasuna genetikoki frogatuta duten haur askok (eta heldu batzuek ere bai) halako alterazio elektrokardiografikoak (edo arinagoak) ager ditzakete, baita bentrikuluko hipertrofia makroskopikorik gabe ere; honen arabera, sarri EKG xume bat sentikorragoa izan liteke diagnostikorako irudi-teknika modernoak baino.

Arritmiak sarri agertzen dira eri hauengan, suprabentrikularrak eta bentrikularrak. Suprabentrikularren artean, fibrilazio aurikularra nabarmentzen da, bentrikuluaren betetze diastolikorako oztopoa dena, laguntza aurikularra falta zaio-eta; fibrilazio aurikularrak, narriadura hemodinamikoa eragiteaz gain, enbolia arrisku larria dakar; beraz, ahalik eta lasterrena erritmo sinusala birjarri behar da.

Takikardia bentrikularren artean, takikardia bentrikular iraunkorra (> 30 segundo) gutxitan agertzen da, pronostiko txarrekoa da eta sakon ikertu eta tratatu beharrekoa. Takikardia bentrikular ez-iraunkorra, ostera, sarriago gertatzen da eta bere pronostikoa ez da iraunkorrarenarena bezain txarra.

Ekokardiograma
Ekokardiograma-dopplerrak betetzen du metodorik onena MHren diagnostiko zein jarraipenerako. Oro har, MHren diagnostikoa baieztatzeko hipertrofia => 15 mm-koa eskatzen da ezker-bentrikuluaren segmenturen batean. Dopplerrak bentrikulu barruko gradiente esanguratsua (> 30 mm Hg) erakusten badu, balbula mitralaren aurreranzko mugimendu sistolikoa (AMS), trenkada ere atzematen duena, ikusten da. Lotura estua dago AMSren eta irteera-gradientearen artean. Hala ere, AMS ez da MHren patognomonikoa, beste egoeretan ere ager daitekeelako, hala nola gutxiegitasun aortikoan, hipertentsioan, shock hipobolemikoan,...

Dopplerraren bidez bentrikulu barruko presio-gradiente dinamikoa kuantifika daiteke zehaztasun handiz; halaber, dopplerrarekin gutxiegitasun mitrala ere ebalua daiteke, eta funtzio diastolikoaren akatsak, ezker-bentrikuluaren erlaxazio eta distentsibilitate arazoetatik datozenak.

Hipertrofiaren eboluzioa aldakorra da adinarekin, nahiz eta bentrikuluetako hormek argaltzeko joera agertzen duten urteak igaro ahala. Gaixo bakan batzuek dilatazio bentrikularra ere jasaten dute, funtzio sistolikoaren beherakadarekin batera, eta kongestio-fasera eboluzionatzen dute.

Aurreko guztia ikusita, ez dago zalantzarik ekokardiograma aukerako teknikatzat hartu behar dela eritasun honen diagnostiko zein jarraipenerako. Erasandako ahaideak dituzten haurren screeningak ekokardiogramak egitea aurreikusten du gorputz-hazkundearekin batera.

Beste teknika diagnostiko batzuk

· EMN (Erresonantzia Magnetiko Nuklearra, apikal motako MHn)
· Holter bidezko monitorizazioa (arritmiak antzematea)
· Esfortzu-proba (esfortzuaren aurreko erantzuna)
· Mahai baskulatzailearen proba (zorabio eta sinkopeen osagai basobagalak ikertzeko)
· Kateterismoa eta koronariografia (bihotz-barrunbeen morfologia eta odol-fluxu koronarioa)
· Azterketa elektrofisiologikoa (arritmia larriak ikertu eta tratatzeko)
· Azterketa genetikoa (arriskuan daudenak identifikatzeko)

Bat-bateko heriotzaren arriskuaren balorazioa
Bat-bateko heriotza, MHren heriotza-tasaren erdia izanda eta, batez ere, gazte asintomatikoek jasaten dutenez gero, oso kezkagarria da. Bat-bateko heriotzaren aurrekari familiarrak eta sinkopeak izatea arriskuaren adierazle garbiak dira. Halaber, ariketa fisikoaren aurreko hipotentsioa eta takikardia bentrikularrak ere alarma-zeinutzat hartzeko modukoak dira, eroate-sistemaren nahasteak eta enbolismo sistemikoa diren bezalaxe. Bestalde, koronariografian milking (zubi muskular) bat antzematea aurre-beheranzko arterian arrisku-parametro garrantzitsua izan daiteke, arteria bihurritu eta estutu egiten baitu.

Osabidea

Osasun-neurri orokorrak. Goi-mailako kirola debekatuta dago beti; gainera, sintomadunek eta bentrikulu barneko gradiente handikoek ariketa fisiko sendo guztia saihestu behar dute (bat-bateko heriotzetako kasuen erdia ariketa fisiko indartsuarekin elkartzen da).

Farmakoak

• Betablokeatzaileak: lehen aukerako farmakoak, batez ere buxadura baldin badago. Hobetu egiten dituzte sintomak. Gehien erabili dena propranolola izan da (160-320 mg/egun), edo sotalola (bentrikulu-arritmiak agertuz gero).
• Kaltzioantagonistak: (verapamiloa, 360 mg/egun), gradienterik ez badago eta betablokeatzaileek ez badute eraginik.
• Disopiramida: kaltzioantagonista eta antiarritmikoa (600 mg/egun), gradientea eta sintomak dituztenentzat, aurreko farmakoak ez badira eraginkorrak.
• Amiodarona: antiarritmikoa eta anginaren kontrakoa (100-300 mg/egun), arritmia suprabentrikularrak eta bentrikularrak tratatzeko eta bat-bateko heriotzari aurre egiteko.
• Antikoagulazioa (kumarinikoak): fibrilazio aurikularra dagoenean (enboliak).
• Antibioterapia: endokarditis infekziosoaren prebentzioa, gutxiegitasun mitrala eta ezker-aurikula handia agertzen badira.
• Bihotz-gutxiegitasunaren kongestio-fasean: digoxina, diuretikoak,...

Taupada-markagailua. TM (DDD motako estimulazioa, erritmo sinusala galtzen ez bada) erabil daiteke aurreko neurriek balio ez dutenean eta blokeo AB larria ere elkartzen denean.

Trenkada-ablazioa. Trenkada aldean infartu bat eragitea (miektomia kimikoa, alkohola injektatuz bentrikulu aurreko arteria koronarioaren trenkada-adar batean), tratamendu medikoari erantzuten ez diotenentzat.

Desfibriladore ezargarria, arritmia bentrikular iraunkorretan, bat-bateko heriotzari aurre egiteko.

Kirurgia. Aukera baliagarria izan daiteke tratamendu medikoak huts egiten duenean; miotomia-miektomiak emaitza onak lortzen ditu. Pazienteak gutxiegitasun larria agertzen duenean, balbula mitrala ordeztu behar da. Dilatazio-faserantz eboluzionatzen duten kasu bakanetan, bihotz-gutxiegitasun larriarekin, bihotzeko transplantea kontuan hartzekoa da.

Bibliografia
Braunwald E, Zipes PD, Libby P. Braunwald's Cardiologia. 3. Bolumena, V. Atala, 48. kapitulua: Miocardiopatías y miocarditis. Miocardiopatía hipertrófica: 2155-2172. Madril, Marbán Libros, 2004.

Oh J, Seward J, Tajik A. Eco-manual. 12. kapitulua: Miocardiopatías. Miocardiopatía hipertrófica: 156-163. Madril, Marbán Libros, 2004.

Brugada R, Bosch X, Alfonso F, Bermejo J, Villacastín J. Genética y biología molecular en cardiología. Rev Esp Cardiol. Laboratorios Esteve. Madril, Ediciones Doyma S. L., 2002.

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en miocardiopatías y miocarditis. Miocardiopatía hipertrófica.  Rev Esp Cardiol 2000; 53: 369-379.


Pedro Aierbe Zabaleta
Basurtuko Ospitaleko kardiologoa, eta EHUko Leioako Erizaintza Eskolako irakaslea.